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miércoles, 6 de abril de 2011
RESUMEN
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Europa, Estados Unidos de Norteamérica, Australia y algunos países de América Latina. La frecuencia de cáncer de mama está aumentando considerablemente debido a la difusión de métodos de diagnóstico oportuno mediante imágenes lo que ha permitido desarrollar programas de detección precoz de la enfermedad. (Peralta, 2002)
El diagnóstico de cáncer y su progresión, genera altos niveles de estrés que se acompañan en algunos casos con alteraciones psicológicas. (Marisol, y otros, 2007)
El cáncer de mama es una de las principales causas de morbimortalidad por cáncer a nivel mundial. En Colombia, aunque la incidencia es baja en comparación con la de países como Estados Unidos, se perfila como un problema de salud pública que va en incremento, que amerita planear e introducir estrategias de detección temprana para su control en la población. En este artículo se revisa los principales aspectos caves y conceptos generales que hay que tener en cuenta para esta enfermedad. (Díaz, Marion, & Oswaldo, 2005)
El padecimiento puede ocurrir en mujeres de cualquier nivel social, económico y étnico, aunque son las mujeres con mayores desventajas sociales y menores recursos las más vulnerables, (Lozano-Ascencio, Héctor, Sarah, Luisa, & Lizbeth, 2009) se conoce que, entre los 25 y 50 años de edad, el cáncer es más frecuente en mujeres, fundamentalmente por los cánceres ginecológicos. (Torres, Dra., Dra.Yaima, Dra., Téc., & Dra., 2007)
INTRODUCCIÓN
En el interior de los senos de la mujer hay 15 ó 20 secciones llamadas lóbulos. Cada lóbulo está formado de muchas partes más pequeñas llamadas lobulillos. Los lobulillos contienen grupos de glándulas diminutas que pueden producir leche. Después del nacimiento del bebé, leche fluye del seno de la mujer desde los lobulillos al pezón por unos tubos delgados llamados conductos. El espacio entre los lobulillos y los conductos está lleno de grasa y de tejido fibroso. (càncer, 2010 )
Los senos tienen también vasos linfáticos. Estos vasos están conectados a masas de tejido pequeñas y redondas llamadas ganglios linfáticos. Hay grupos de ganglios linfáticos cerca del seno en la axila (sobaco), arriba de la clavícula y en el pecho detrás del esternón. (càncer, 2010 )
El cáncer es un problema relevante en el perfil epidemiológico de Colombia. El país no tiene aún conocimiento certero acerca del comportamiento de la enfermedad en nuestro medio. Datos generales muestran que, después de las enfermedades cardiovasculares y las muertes violentas, las neoplasias malignas son la tercera causa de mortalidad en Colombia (Dane), y la incidencia estimada para el 2000 fue de 60.883 casos, con 33.178 muertes. La mejor información sobre la incidencia de tumores malignos es la que se basa en los registros de base poblacional. En Colombia, la ausencia y la falta de consolidación de este tipo de registros (con excepción del registro poblacional de cáncer de Cali) no permiten valorar la magnitud ni conocer la distribución de la morbilidad en forma adecuada para las diferentes zonas del país. Por ello, los registros hospitalarios de cáncer se convierten en una herramienta fundamental que proporciona información directa sobre casos nuevos de cáncer, limitada a los pacientes que ingresan a una institución dada, pero que, sumada a la de otros registros, permitirá ampliar el conocimiento de la enfermedad en el país. (Raúl, Constanza, Marion, & Miguel, 2003) El cáncer de mama acostumbra a generar sentimientos de miedo, tristeza y negación en la mujer y en los familiares. (Melo, Magalhães, De, Carvalho, & Mota, 2007)
La linfadenectomía axilar (LA) constituye en la actualidad el mejor método diagnóstico para la evaluación pronóstica y la indicación del tratamiento adyuvante en enfermas con cáncer de mama. Sin embargo, dos hechos han contribuido a un replanteamiento en su indicación; por un lado, la morbilidad relacionada con la ablación ganglionar, especialmente el linfedema postoperatorio, que supone una constante preocupación para el cirujano y la paciente; por otro, el diagnóstico temprano de la enfermedad ha contribuido a que un número cada vez mayor de enfermas no presenten afectación ganglionar, lo que hace innecesaria esta técnica quirúrgica. (Acea-Nebril, y otros, 2002)
En términos generales, la detección temprana se enfoca en descubrir y curar las condiciones que producen un efecto patológico sin que necesariamente se presenten signos y síntomas visibles de la afección. (González-Robledo, María, Gustavo, & Lizbeth, 2010)
El diagnóstico de cáncer así como la evolución de la enfermedad, actúan como estresores altamente amenazantes, que inducen alta respuesta de estrés físico y psíquico en la mayoría de los pacientes, y frecuentemente se complican con alteraciones psicológicas como la depresión, ansiedad, que reducen la calidad de vida. Estos cambios pueden determinar una baja adhesión a los tratamientos médicos, disminución de conductas saludables y de autocuidado, así como alteraciones en las funciones neuroendocrinas e inmunitarias, que pueden contribuir a la progresión de la enfermedad. (Marisol, y otros, 2007)
A lo largo de los años, se han desarrollado diferentes tipos de intervenciones psicosociales para pacientes con cáncer, que han presentado resultados variables. Diferentes líneas de investigación han indicado que el apoyo social atenúa la respuesta fisiológica al estrés, y previene la inducción de respuestas biológicas y conductuales que son dañinas a la salud que se ha asociado, con aumento de la función inmune y mantenimiento de la salud. (Marisol, y otros, 2007)
HISTORIA
A pesar de encontrarnos en pleno siglo XXI, al cáncer se le considera como una enfermedad grave y la primera causa de muertes en todo el mundo. (CUEVAS, N.D)
La incidencia de cáncer de mama sigue en aumento en todo el mundo, situación que desafía hasta los sistemas de salud más estables de países desarrollados. (MADRIGAL, N.D)
Dentro del grupo de las enfermedades oncológicas, el cáncer de mama es el tumor que más afecta a la población de mujeres en todos los países. (MADRIGAL, N.D)
El cáncer de mama es un tipo de cáncer que puede dar a la mujer y que precisamente se localiza en las mamas. Este tipo de cáncer se puede detectar tempranamente a través de la observación o el tacto. (Rodríguez, Luis, & Ileana, 2007)
Se determinado diversos estudios entre los diferentes factores de riesgo y el cáncer de mama, entre los cuales se encuentran los hormonales, genéticos, ambientales y enfermedad benigna de la mama. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
El cáncer de mama y los factores hormonales y reproductivos (nuliparidad y 1er embarazo después de los 30 años) fue una de las primeras evidencias en demostrar los factores de riesgo.
Ø La duración prolongada del ciclo estrogenito es un factor importante para padecer cáncer de mama.
Ø Los estudios de terapia iatrogénica de reemplazo ha generado resultados contradictorios.
Ø La obesidad abdominal es un factor de riesgo importante para padecer cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas.
Ø Este estudio demuestra que dichos factores no aparecen frecuentemente en nuestro medio; sin embargo, se identifico que los factores preponderantes fueron los ambientales, como el sobrepeso, la obesidad, el tabaquismo y la terapia hormonal.
Ø Es importante mencionar que en 63 (23.1%) pacientes no se identifico ningún factor de riesgo conocido. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Para la mujer la glándula mamaria tiene no sólo un significado estético, sino que, adquiere un papel primordial como órgano sexual secundario, por ello es que el médico que se enfrenta con estos problemas debe conocer y familiarizarse con la patología, el estudio, y los manejos clínicos sobre la terapéutica quirúrgica, y por último, no olvidar el capítulo de la rehabilitación tanto órgano-funcional como psíquica. (G & De, 1996)
CAUSAS
En mujeres con antecedente de enfermedad benigna se eleva el riesgo cuando el resultado histopatológico es de hiperplasia de células ductales o lobulillares. En pacientes con hiperplasia atípica aumenta de 4 a 5 veces el riesgo de padecer cáncer. (Ruiz, 2008)
Los estrógenos juegan un papel importante en la aparición del cáncer de mama; por tanto, la menarquia antes de los 11 y menopausia después de los 54 años de edad incrementan el riesgo de padecerlo, así como la nuliparidad. (Ruiz, 2008)
La terapia hormonal de reemplazo por tiempo prolongado (periodo mayor de 5 años) incrementa en 2% anual el riesgo de padecer cáncer de mama. (Ruiz, 2008)
En las mujeres posmenopáusicas se ha demostrado que entre obesidad y cáncer de mama; se considera que el IMC de 27 o mayor es un factor de riesgo. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Entre los factores ambientales y estilos de vida, la exposición a la radiación ionizante produce lesiones en el genoma. (Ticona & Aspilcueta, 2009)
El consumo de bebidas alcohólicas se ha identificado como factor de riesgo, ya que entre sus productos se encuentra el acetal dehido, carcinógeno primario en animales; existe controversia entre la asociación de tabaquismo y cáncer de mama, derivados como el benzopireno y nitrosaminas favorecen carcinogénesis de la mama. (N.D, 2010)
Del mismo modo, el primer embarazo después de los 30 años de edad se considera un factor de riesgo, pues este produce un efecto protector, como resultado de la proliferación y diferenciación del tejido mamario durante la gestación. (G & De, 1996)
CONSECUENCIAS
En nuestra sociedad, la mujer es considerada como pilar básico en la estructura familiar y social (Siles, 2005) es por tanto, que el diagnóstico de esta enfermedad específica de la mujer, implica una ruptura en la vida diaria, no sólo a nivel personal sino también a nivel familiar y social, apareciendo así una nueva situación que requiere la necesidad de crear importantes reajustes a todos estos niveles. (Ruiz, 2008)
Toda mujer tiene algún grado de riesgo de desarrollar cáncer del seno durante su vida y ese riesgo aumenta a medida que la mujer tiene más años. Sin embargo, el riesgo no es el mismo para todas las mujeres, ya que existen diversos factores a saber que aumentan las probabilidades de desarrollar esta enfermedad. (Ticona & Aspilcueta, 2009)
En 80% de los casos el síntoma fundamental es la presencia de una tumoración mamaria que en la mayoría de los casos la misma paciente descubre, otro síntoma frecuente es la descarga sanguinolenta a través del pezón. (G & De, 1996)
Los factores de riesgo para el cáncer de mama son: la historia familiar y personal de éste, primer embarazo a término después de los 35 años, ausencia de embarazos, mujeres de raza blanca, menarca antes de los 12 años, menopausia después de los 50 y expresión de los oncogenes BRCAI y BRCAII. (G & De, 1996)
En lo que a historia familiar genética respecta, por cada integrante de primer grado con antecedente de cáncer de mama, se incrementa el riesgo 1.8 veces. (MADRIGAL, N.D)
El cáncer de mama supone una vivencia muy profunda, cargada de sentimientos: la negatividad hacia la propia enfermedad, la alteración de la propia imagen corporal, la angustia, la desesperación y la incertidumbre son algunas situaciones por las que la persona que la padece deberá afrontar creando estrategias apropiadas a cada proceso. (Suárez, 2002).
El riesgo de desarrollar cáncer del seno es mayor para la mujer cuya madre, hermana(s), o hija(s) ha(n) tenido la enfermedad, así como también para la que tiene dos o más parientes cercanas, como primas o tías, con una historia de cáncer del seno, sin embargo se pueden clasificar en dos aspectos importantes los cuales son: (Ticona & Aspilcueta, 2009)
Ø Alteraciones Genéticas: Las alteraciones específicas en ciertos genes hacen a la mujer más susceptible de desarrollar cáncer del seno. (Ticona & Aspilcueta, 2009)
Ø Biopsias Anormales: Las mujeres con ciertas condiciones anormales en el seno, como hiperplasia tienen un riesgo mayor. Esto sólo se puede determinar mediante un estudio anatomo-patológico de una biopsia de mama. (Ticona & Aspilcueta, 2009)
Las mujeres de 45 años de edad o mayores cuya mamografía muestra una densidad mayor del tejido del seno tienen un riesgo elevado. Esto no es sólo porque los tumores en un seno denso son más difíciles de "ver", sino porque en las mujeres mayores el tejido denso del seno de por sí está relacionado con la probabilidad incrementada de desarrollar cáncer de mama. (G & De, 1996)
Una mujer que no ha tenido hijos o ha tenido su primer bebé a los 30 años o más, tiene también un riesgo mayor de desarrollar cáncer del seno. (Rodríguez, Luis, & Ileana, 2007)
La evidencia reciente sugiere que las mujeres menopáusicas expuestas a la terapia de remplazo hormonal a largo plazo (más de 10 años) tienen un riesgo ligeramente más alto de desarrollar cáncer del seno. (G & De, 1996)
EFECTOS SECUNDARIOS
El tratamiento del cáncer de seno no es fácil. La buena noticia es que su equipo de cuidados médicos puede aliviar o incluso prevenir la mayoría de los efectos secundarios utilizando medicamentos. Pregúntele al médico cuales efectos secundarios son posibles con su tratamiento:
Ø Dolor
Ø Fatiga (sentirse extremadamente cansada)
Ø Nauseas y vómitos
Ø Pérdida de cabello o cambios en la textura del cabello
Ø Decoloración de la piel
Ø Diarrea o estreñimiento
Ø Linfedema (inflamación, usualmente en el brazo)
Ø Llagas o ulceras bucales
Ø Neuropatía (daño a los nervios)
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Para valorar de manera adecuada los síntomas y signos en relación con la mama conviene tener en cuenta: edad, factores de riesgo, oscilaciones temporales, bilateralidad, exámenes previos, desencadenantes y otros síntomas. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Ø La masa palpable o engrosamiento unilateral: Ante una masa palpable en mama las posibilidades de que sea maligna están en relación con mayor edad y postmenopausia y con las siguientes características en el examen físico: consistencia firme, aspecto sólido, bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la región costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y presencia de adenopatías axilares. Sin embargo, aún en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede representar cáncer. La coexistencia de masa y adenopatía axilar palpable debe considerarse cáncer mientras no se demuestre lo contrario. El 90 % de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de superficie lisa y consistencia elástica están asociadas a fibroadenoma en mujeres entre 20-30 años y a quistes en las mujeres de 30 a 40.
La exploración de elección a realizar ante una masa palpable será la ecografía (inocua y accesible) que nos indicará si se trata de un nódulo sólido ó quístico. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Ø Secreción por el pezón: Siempre debe ser estudiado. Hay mayor riesgo de lesión maligna en el caso de que la secreción contenga restos hemáticos y esté asociado a masa. La citología del líquido expulsado sólo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Está indicado realizar mamografía y galactografía en el caso de que el exudado se presente en un solo conducto. La presencia de secreción lechosa bilateral orienta a causa endocrinológica y debe ser estudiado como galactorrea. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Ø Dolor: Es uno de los motivos de consulta más frecuente. En ausencia de masa otros síntomas de sospecha suele ser debida a tensión premenstrual, dolor condrocostal y a otras causas. Está asociado con mayor frecuencia a cambios fibroquísticos en la mama premenopáusica. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Ø Síntomas cutáneos: Enfermedad de Paget afecta al pezón a la areola de forma unilateral, con aspecto a menudo eczematoso, con costras y erosiones, se asocia a adenocarcinoma de los conductos.
La retracción del pezón o de la piel de presentación reciente debe ser cuidadosamente evaluada. Los fenómenos inflamatorios del tipo de eritema, induración, aumento de temperatura y dolor que pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronóstico. En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a un cáncer ulcerado. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
PRONÓSTICO
En la actualidad los indicadores de pronóstico más utilizados son:
1. Diseminación a ganglios linfáticos, es el factor pronóstico más importante su afectación se correlaciona con menor supervivencia y mayor recidiva.
2. Tamaño del tumor mayor riesgo en tumores grandes
3. Grado histológico compara la morfología de las células tumorales con las normales, de grado uno, células muy parecidas, a grado cuatro muy diferenciadas y de crecimiento rápido.
4. Receptores de hormonas de estrógenos ER+ y de progesterona PR+ los positivos responden mejor a la terapia hormonal.
5. Otros marcadores que pueden estudiarse como el C-erb B28 (HER2-neu) de importancia porque en los casos en que exista este marcador + se beneficiarían de un tratamiento específico. Otro marcador es Cathepsin D que se correlaciona con la presencia de metástasis.
6. La capacidad de proliferación del tumor, se refiere a la velocidad con que se dividen las células cancerosas, cuanto más rápido es el crecimiento peor es el pronóstico, se suele estimar en una escala de 1 (mínimo) a 3 (máximo). (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Estadificación: La estadificación del cáncer de mama se basa en el sistema TNM (Tumor, Nódulos ganglionares, Metástasis). Esta clasificación permite la (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Diagnóstico y clasificación
Ø Autoexploración: No hay estudios que hayan conseguido demostrar una reducción de la mortalidad por éste cáncer en función de la autoexploración; tiene una sensibilidad del 26-40% y una especificidad de 70%, lo cual no acredita la validez de la prueba para el cribado.
Sin embargo algunos estudios consideran que puede tener utilidad para mantener una cultura de sensibilización y vigilancia frente al cáncer de mama. Por este motivo se puede mantener la recomendación de la autoexploración para ello hace falta un determinado nivel de educación sanitaria y una buena relación con el sistema sanitario. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Ø Exploración clínica: La exploración clínica, incluyendo inspección y palpación tiene una especificidad de 90%, sin embargo muchos cánceres podrían pasar inadvertidos al tener una sensibilidad entre el 40 y el 70%: Es útil con el complemento de la mamografía para aquellas lesiones sin calcificaciones, imperceptibles para el estudio radiológico o para detectar los tumores que aparecen en el intervalo entre mamografías. El valor predictivo positivo oscila entre el 4 y el 50%. En esta línea algunos autores propugnan, en función de costes y de eficacia, replantearse la exploración física como método efectivo en la reducción de la mortalidad. Bastantes sociedades científicas mantienen la recomendación, a veces como opción individual, de realizar exploración clínica periódica, además de la mamografía, al menos entre los 50 y los 69 años. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Ø Mamografía: Tiene una sensibilidad próxima al 90% y una especificidad superior al 95%. Hay estudios que demuestran que realizado como método de cribado en el grupo de edad entre 50 y 70 años hay una disminución de la mortalidad debida a cáncer de mama, estos estudios han sido la base para recomendar el cribado mamográfico en este grupo de edad. Esta iniciativa tiene detractores que se apoyan en la lectura crítica de estos mismos estudios a los que atribuyen deficiencias metodológicas y aportan nuevas explicaciones de los motivos por los que no se han satisfecho expectativas, una de ellas es que la extirpación de nodos linfáticos positivos puede acelerar el crecimiento de micrometástasis durmientes. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Ø Ultrasonidos: La ecografía es útil para diferenciar entre masas mamarias sólidas y quísticas, o cuando una masa palpable no es vista en la mamografía, sobre todo en el caso de mujeres jóvenes con tejido mamario denso. Los ultrasonidos son además útiles para detectar adenopatías axilares. No es eficaz como método de cribado. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Ø Biopsia: Los procedimientos para la confirmación anatomo-patológica de lesiones sospechosas de cáncer de mama que se usan en la actualidad son: punción aspiración con aguja fina (PAAF), core biopsia (BAG) y la biopsia escisional. La PAAF tiene una sensibilidad del 87%, es un procedimiento sencillo, barato y rápido, requiere de un citólogo experimentado, no permite distinguir un carcinoma in situ de un infiltrante. El porcentaje de falsos negativos oscila entre el 4 y el 10% y de muestras insuficientes entre el 4 y el 13%. La BAG y la biopsia escisional incluyen un examen histopatológico de la lesión, puede ser examinado más fácilmente, evita los falsos negativos y las muestras insuficientes, son procedimientos más complejos. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
Ø Diagnóstico de extensión: El cáncer de mama es una enfermedad potencialmente sistémica. Las lesiones metastásicas se localizan con más frecuencia en hueso, tejidos blandos, hígado y pulmón. Para hacer el diagnóstico de extensión está indicada la realización de radiografía de tórax, analítica que incluya hemograma, función hepática, renal y fosfatasa alcalina. La enfermedad ósea se realiza mediante rastreo isotópico se indica en los estadios III y IV y siempre que existan síntomas o signos de sospecha de metástasis óseas, no está establecido el valor de la gammagrafía en estadios iníciales. El estudio se completa con pruebas de imagen, ecografía o TAC si hay sospecha clínica o analítica/bioquímica de metástasis.
La determinación de marcadores tumorales CEA y CA 15.3 resultan útiles para el seguimiento terapéutico, no se utilizan para el diagnóstico, el CEA es raro que esté elevado en los estadios I y II. El CA 15.3 está alterado entre el 20 y 50% de los pacientes con cáncer de mama y también puede estar elevado en el caso de enfermedades benignas de la mama o de enfermedades gastrointestinales. (Viana Zulaica & Latorre,, 2003)
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